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ヒューマンエラーの勉強をすると「気をつける」は対策ではありませんと、教え込まれるので。全てのものにフールプルーフ＆フェールセーフをするようになるので、エラーが減ります。 エラーする人は自分を信じすぎでは？って思ってる。
2020-06-18 21:21:45得にルーティーンで決まってることの途中でイレギュラートラップ（例えば話しかけられる、電話かかってくるとか途中の流れをインターセプトされる状況）が起きると、全部スッこ抜けて大事故につながるエラーを起こすので、そう出来ない仕組みを作るとかね。 とにかく「人は間違える」って思うの大事
2020-06-18 21:24:36とんでもないのは「自分は間違えない」って変な自信を持ってる人。この手の人は「間違えるわけないし、気をつけてれば大丈夫だよ」って言い放ったりします。 で、こういうのが事故を起こして全員を地獄に落とすと困るので仕組みでエラーチェーンを切る必要があるのです。
2020-06-18 21:32:13@suzukyuin 感覚的に、規模が大きい企業や組織ほどシステムで防ごうとし、小さい企業や組織ほどマンパワーというか個人の能力で防ごうとする事が多い。 でも、大きい企業や組織は下部組織にその責任を擦り付ける事も多かったりして、結局はダメダメだったりもするw
2020-06-19 18:51:02ミスするのは前提の設計が大切
@suzukyuin 人は意識的・無意識的に関わらず結果が思い通りにならないことがある生き物なので、そもそも間違いをおかしても良い状況（スイスチーズモデル）にしないといけないんですよね。 使い手は意識だけでなく手続きを見直す必要があるし、作りてはそれに甘んじることなく間違いを許容しなければいけない。
2020-06-19 14:23:49@suzukyuin はじめまして、ごきげんよう。 私も半導体商社のQAやってましたが、仰る通りです。 人はミスする、機械は壊れるを前提にしないと危険ですよね。
2020-06-19 23:48:08海外と日本のヒューマンエラー対策の違いを書いた論文に、日本は個人の努力で解決しようとするが(指差し確認とか)、欧米では組織、システムの問題と捉えて誰がやっても事故が起きる前提で対策すると書いてあった。欧米も無茶なところがあり一長一短だそうだけど。 twitter.com/suzukyuin/stat…
2020-06-20 09:41:13ハンドルを握って走り出せば｢事故は必ず起きる｣｢ただし、いつ起こるか分からない｣これが正しいリスクマネジメント。なのに、こんな事も理解出来ずに｢オレは大丈夫｣と安易に考えてるプロドライバー、多いですよ。プロなのに情けないです。 twitter.com/suzukyuin/stat…
2020-06-20 08:16:16「気をつけます」系の改善策の多さ...
@suzukyuin 「注意を徹底します」「〇〇に気を付けます」 ＝何もしません。 変更するコストとエラーのリスクを （無意識で）天秤かけて、何もしないことを 選ぶことはよくあるけど、エラーでも「どんまい」だと 座りが悪い空気感の産物 問題の大きさが見えなくなるので、 無くなってほしい風習。
2020-06-19 16:02:33@suzukyuin よく「○○を徹底します」なんて対策を書くことになります。 期限もない徹底は対策ではないし根性試しのように見えます。 仕組みで防がんといかんとです。
2020-06-19 15:03:31以前、会社の先輩と会話してたら「しっかり確認したらエラー起こさなくて済むんじゃない？機械に頼りすぎるとダメだわ」と言う言葉を聞いて、それはちょっと違うと思った。自分はエラーを起こすものと認識しないと同じことを繰り返す羽目に。 twitter.com/suzukyuin/stat…
2020-06-20 08:37:28「今後は同様の問題を発生させないため、全社を挙げて取り組んで参りたいと存じます。具体的な方策としましては、 1．朝礼などの際に・・・」 twitter.com/suzukyuin/stat…
2020-06-20 09:16:31とんでもないミスをする人も貴重なサンプル
@suzukyuin フールプルーフ、フェイルセーフを構築して大丈夫と思ったときに、予想しない角度から妙な操作をやらかして針の穴を通すごとくエラーをぶちこんでくる人もいる。こういう人をバカ呼ばわりするのは簡単だが、貴重なサンプル(常人ではない思考の持ち主)として活用したいと思うとツイ見て思うところあり
2020-06-19 12:24:53@suzukyuin 一方、個人的には、こういう人には触って欲しくない。が本音でもあります。 気をつけろ精神論者が一定数いるのと同じように、 安全意識の根本が欠如した、わかり会えない人も一定数いると思っています。 エンジニアは、その他の人の操作の障害にならない&全員の安全を確保した構築をしなきゃならず大変
2020-06-19 14:02:28バズったら宣伝して良いとの事ですが、宣伝ではなく皆様にプレゼント。 エラーすると命の危険があるので飛行機の安全知識を贈ります。 《無料》 あなたも出来る飛行機からの脱出 2020最新版 『なぜ荷物を膝の上に抱えて離着陸してはいけないの？』@suzukyuin note.com/suzukyuin/n/n5…
2020-06-19 13:40:00